返戻がありました。むかつきます。むかつく理由を書きます。
とある保険組合からの返戻
８月にぎっくり腰をやってしまった患者さんの申請書が１２月に戻ってきました。内容は、
「医科併給かつ慢性症状のため返戻します。」
おお、そうか。
ぎっくり腰は慢性症状という認識なんだな。そういう組合なんだな。
と思ったんですが、「医科併給」はアカン。
患者さんに初診時「病院は行ってない」と聞いていたので保険請求するにいたったのですが、保険者は「医科併給」と言っている。
どっちかがウソをついているか、保険者が運用の仕方を間違えているか、どっちか。
確かに患者さんはもともとヘルニアがあると言っていたので病院にかかっているかもしれませんが、ぎっくり腰は発症起点があるのでヘルニアは関係ないはず、、、。
と思い、返戻が来てから患者さんに連絡を取って「うちに来てる期間中に病院行きましたか？」と聞くと、
「行ってない」との回答。う～ん、困った。
でも再請求しないといけないのでそのまま書いて送ることにしました。
「発症起点があり発症日も聴取済み。今回の負傷で医科受診はしていないことを初回、また返戻を受け取った後に患者本人に確認済み。」
という旨を書いて再請求しました。
また来た！二か月連続返戻！
８月の返戻を１２月に再請求して、そんなことがあったことも忘れたころ。１月末に同じ患者さんの９月分の請求書が返戻されてきました。
内容は８月→１２月のときと一緒。
「もう！アホ！」と思っちゃいますよね。だって同じ負傷なんだから月をまたいでるだけで内容は一緒です。「１２月に再請求で書いた内容読んだのかよ」と。
同じ負傷を二か月請求したのだから一か月目の再請求と内容が違うはずがないと思うのですが、二か月連続で聞いてくる意図がわからない、、、、。
よっぽど保険組合に電話しようと思いましたが、それもめんどうなので「前回（８月分）記載の通りです」とだけ書いて９月分も再請求することにしました。
受付できない組合リストに入れちゃおうか
過去にあまりにも返戻がひどい組合があったので、そこの組合の患者さんは保険施術しないように決めたことがあったのですが、今回の保険組合もやらない組合リストに入れようかなと検討中です。
まあでも患者さん本人がウソをついていることも考えられるので、再請求が受理されるかどうか、再請求を受けて組合がどんな反応をするか確認してから決めます。
僕は自費メインなので保険適用範囲は厳格に設けていて、少しでも発症起点があいまいならば保険申請はしません。
にもかかわらず、変な返戻をしてくる保険組合がまれにあります。
確かに組合としては申請件数が多すぎて一つ一つチェックするのは大変なので一律の基準を設けて運営されていると思います。紙だけだから背景とか経緯がわからんのですよね。
組合保険で接骨院を利用できなくなるかも？
でもこういうことで既に通っていない患者さんに連絡をとるのは心苦しいし、接骨院と患者さんの信頼関係も損ねかねないし困ったものです。
おそらくこういった組合はこれからもっと増えるでしょうし、償還払いの話も出ているので組合保険はもっと面倒なことになってきます。
接骨院としてはその対応をいずれ迫られると思いますから、今のうちに準備しておかなければなりません。
僕は面倒なんでブラックリストを作ってリスト内の組合の患者さんは過去の事例をお話して断る（自費での施術を促す）ことにします。
怒られそうですけど、まあ、しょうがないね。めんどくさいもの。もちろん無理に自費を持ちかけるわけではなくて選択肢を提示します。そんなに保険が使いたきゃ他の接骨院や病院行けばいいしね。
自費だけでもやっていけるように頑張りましょう(^^)v
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