保険組合はどういう運用をしているのでしょうか。返戻来ると接骨院としては困ります。

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返戻がありました。むかつきます。むかつく理由を書きます。

 

とある保険組合からの返戻

8月にぎっくり腰をやってしまった患者さんの申請書が12月に戻ってきました。内容は、

医科併給かつ慢性症状のため返戻します。

 

おお、そうか。

ぎっくり腰は慢性症状という認識なんだな。そういう組合なんだな。

 

と思ったんですが、「医科併給」はアカン。

患者さんに初診時「病院は行ってない」と聞いていたので保険請求するにいたったのですが、保険者は「医科併給」と言っている。

どっちかがウソをついているか、保険者が運用の仕方を間違えているか、どっちか。

 

確かに患者さんはもともとヘルニアがあると言っていたので病院にかかっているかもしれませんが、ぎっくり腰は発症起点があるのでヘルニアは関係ないはず、、、。

と思い、返戻が来てから患者さんに連絡を取って「うちに来てる期間中に病院行きましたか?」と聞くと、

「行ってない」との回答。う~ん、困った。

でも再請求しないといけないのでそのまま書いて送ることにしました。

 

発症起点があり発症日も聴取済み。今回の負傷で医科受診はしていないことを初回、また返戻を受け取った後に患者本人に確認済み。

という旨を書いて再請求しました。

 

また来た!二か月連続返戻!

8月の返戻を12月に再請求して、そんなことがあったことも忘れたころ。1月末に同じ患者さんの9月分の請求書が返戻されてきました。

内容は8月→12月のときと一緒。

 

「もう!アホ!」と思っちゃいますよね。だって同じ負傷なんだから月をまたいでるだけで内容は一緒です。「12月に再請求で書いた内容読んだのかよ」と。

同じ負傷を二か月請求したのだから一か月目の再請求と内容が違うはずがないと思うのですが、二か月連続で聞いてくる意図がわからない、、、、。

よっぽど保険組合に電話しようと思いましたが、それもめんどうなので「前回(8月分)記載の通りです」とだけ書いて9月分も再請求することにしました。

 

受付できない組合リストに入れちゃおうか

過去にあまりにも返戻がひどい組合があったので、そこの組合の患者さんは保険施術しないように決めたことがあったのですが、今回の保険組合もやらない組合リストに入れようかなと検討中です。

まあでも患者さん本人がウソをついていることも考えられるので、再請求が受理されるかどうか、再請求を受けて組合がどんな反応をするか確認してから決めます。

 

僕は自費メインなので保険適用範囲は厳格に設けていて、少しでも発症起点があいまいならば保険申請はしません

にもかかわらず、変な返戻をしてくる保険組合がまれにあります。

確かに組合としては申請件数が多すぎて一つ一つチェックするのは大変なので一律の基準を設けて運営されていると思います。紙だけだから背景とか経緯がわからんのですよね。

 

組合保険で接骨院を利用できなくなるかも?

でもこういうことで既に通っていない患者さんに連絡をとるのは心苦しいし、接骨院と患者さんの信頼関係も損ねかねないし困ったものです。

おそらくこういった組合はこれからもっと増えるでしょうし、償還払いの話も出ているので組合保険はもっと面倒なことになってきます。

 

接骨院としてはその対応をいずれ迫られると思いますから、今のうちに準備しておかなければなりません。

僕は面倒なんでブラックリストを作ってリスト内の組合の患者さんは過去の事例をお話して断る(自費での施術を促す)ことにします。

怒られそうですけど、まあ、しょうがないね。めんどくさいもの。もちろん無理に自費を持ちかけるわけではなくて選択肢を提示します。そんなに保険が使いたきゃ他の接骨院や病院行けばいいしね。

自費だけでもやっていけるように頑張りましょう(^^)v

 

保険を申請できることが柔整師の権利だと勘違いしてるとそのうち駆逐されると思う

接骨院・整骨院での支払いが償還払いになったら

 

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何年もかけてゆっくり保険中心の接骨院から自費施術中心の接骨院に移行した人です。 自費移行したい接骨院の先生を過去の自分だと思って応援してます。でも基本的に日々のことを書くので雑記の日記です。
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